CONTOH SURAT PERNYATAAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA

UPT DINDIKPORA KECAMATAN BANJARNEGARA

Alamat : Jln. DI Panjaitan 6/82 Telp. (0286) 591156 Banjarnegara 53415

   Website: http://disdikcambna.blogspot.com/   email : uptdindikcambna@yahoo.com

 

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 421.2/28/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                                    : TRISNO, S.Pd, M.Pd

NIP                                                         : 19590615 197911 1 005

Pangkat, Gol/Ruang                            : Pembina, IV/A

Jabatan                                                  : Kepala UPT Dindikpora Kecamatan Banjarnegara

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama                                                    : HARI uTOMO, S.Pd

NIP                                                         : 19650502 198608 1 003

NUPTK                                                   : 5834743644200052

Pangkat, Gol/Ruang                            : Pembina, IV/A

Jabatan                                                 : Kepala Sekolah

Bahwa yang bersangkutan di atas benar-benar menjadi Kepala Sekolah di SD Negeri 1 Ampelsari Kecamatan Banjarnegara Kabupaten Banjarnegarai Provinsi Jawa Tengah yang sampai dengan sekarang masih aktif mengajar sebagai Guru  dengan beban mengajar 6 jam.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di                :Banjarnegara

Pada tanggal                   : 20 April 2012

Kepala,

TRISNO, S.Pd, M.Pd

Pembina

NIP 19590615 197911 1 005