Minggu, 15 April 2012

CONTOH SURAT PERNYATAAN

Logo BanjarPEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA
UPT DINDIKPORA KECAMATAN BANJARNEGARA
Alamat : Jln. DI Panjaitan 6/82 Telp. (0286) 591156 Banjarnegara 53415
   Website: http://disdikcambna.blogspot.com/   email : uptdindikcambna@yahoo.com


 


SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/28/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama                                                    : TRISNO, S.Pd, M.Pd
NIP                                                         : 19590615 197911 1 005
Pangkat, Gol/Ruang                            : Pembina, IV/A
Jabatan                                                  : Kepala UPT Dindikpora Kecamatan Banjarnegara
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama                                                    : HARI uTOMO, S.Pd
NIP                                                         : 19650502 198608 1 003
NUPTK                                                   : 5834743644200052
Pangkat, Gol/Ruang                            : Pembina, IV/A
Jabatan                                                 : Kepala Sekolah

Bahwa yang bersangkutan di atas benar-benar menjadi Kepala Sekolah di SD Negeri 1 Ampelsari Kecamatan Banjarnegara Kabupaten Banjarnegarai Provinsi Jawa Tengah yang sampai dengan sekarang masih aktif mengajar sebagai Guru  dengan beban mengajar 6 jam.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di                :Banjarnegara
Pada tanggal                   : 20 April 2012

Kepala,



TRISNO, S.Pd, M.Pd
Pembina
NIP 19590615 197911 1 005

Tidak ada komentar: